事件總數
35 件
111年至114年
意外事故
33 件
造成人員傷害或財產損失
虛驚事件
2 件
潛在風險警示
事故類型分佈
年度事故趨勢
找不到符合條件的事故記錄。
同性質重複性事故分析與改善作為
1. 火警及洩漏事件
模式分析：
- 管線/法蘭洩漏引發火警：多起事件指向設備完整性、管線腐蝕、密封失效或吹驅/排淨作業不當，導致易燃物料洩漏並引發火警。 (事故 3, 11, 12, 19, 29, 35)
- 截流溝火警：重複發生在截流溝的火警，原因皆為殘留油料未清理乾淨，明確指出殘油回收與現場清理規範執行不足。(事故 9, 23)
- 化學品噴濺洩漏：涉及化學品洩漏噴濺導致人員受傷，原因包含管線/法蘭腐蝕及操作人員安全意識或程序執行不當。(事故 24, 33)
改善作為：
- 設備面：維修更換損壞組件、提升設備材質(如碳鋼提升為合金)、增設防護桿/CCTV/氣體偵測器、強化油槽防雷擊保護。
- 制度面：修訂吹驅/排淨SOP、制定格蘭維修程序、加強危害辨識與風險評估(HAZOP)。
- 執行面：落實火星不落地、加強截流溝浮油清理、強化化學品操作教育訓練。
2. 跌倒/墜落及撞擊事件
模式分析：
- 爬梯/施工架跌落：主要歸因於環境濕滑、人員操作不當、未依規定佩戴或使用防護具、以及設備（爬梯/繩梯）的設計或維護問題。(事故 5, 8, 20, 31)
- 地面絆倒/跌倒：反映現場環境管理、障礙物排除不足。(事故 6, 27)
- 物體撞擊/切割傷：共同指向操作工具使用不當、現場安全防護不足以及人員安全意識不足。(事故 7, 14, 17, 32)
改善作為：
- 設備面：將爬梯改設為走梯、修復變形溝蓋、提供合適的工具與防護具(如吊掛治具)。
- 制度面：修訂吊裝計畫與工作安全分析(JSA)、修正圓盤鋸等工具的SOP、要求承攬商強化其作業標準與風險評估。
- 執行面：加強雨後濕滑宣導、強化安全帽佩戴查核、落實高處作業防墜措施、進行案例教育訓練。
3. 設備操作與維護問題
模式分析：
- 壓縮機/閥件失效：凸顯設備本身可靠性、維護不足或操作頻率問題。(事故 1, 22)
- 油槽/管線完整性：顯示儲槽和管線的結構完整性、防雷擊或壓力釋放系統的可靠性存在問題。(事故 30, 34)
改善作為：
- 設備面：待軸封損壞分析報告後改善、評估更換防喘閥型式、增設儲槽壓力監控、油槽加裝伸縮式旁路導體。
- 制度面：修訂操作中工場格蘭維修程序、降低鍋爐水泵改台頻率、修訂輸油路徑圖及工作指導書。
- 執行面：加強人員教育訓練，確保溝通順暢，避免誤操作。
API RP 754 製程安全績效指標分析
API RP 754 提供了一套行業標準框架，用於衡量與推動製程安全績效。它將事件分為四個層級(Tier)，以區分其嚴重性與學習價值。
Tier 1 & Tier 2: 製程安全事件 (PSE)
指造成嚴重或較輕微後果的「失控洩漏(LOPC)」事件。大林廠多起火災、爆炸及化學品噴濺事件均屬此類。
- 案例：111.10.27 第三重油加氫脫硫工場火警氣爆，財損嚴重，為典型 Tier 1 事件。
- 案例：112.08.23 烷化工場硫酸噴濺、114.01.08 鹼液噴濺，因危害物質洩漏造成人員傷害，屬 Tier 1 或 Tier 2 事件。
- 案例：多起管線洩漏引發的火警，其層級依據財產損失或人員傷害程度判定。
Tier 3: 安全系統挑戰
指事件在造成嚴重後果前被安全系統阻止，但暴露了屏障系統的弱點，是重要的「領先指標」。
- 案例：111.03.13 濕氣壓縮機軸封損壞跳車，安全系統(跳車)被啟動以防止更嚴重的後果。
- 案例：112.07.19 C-2100M防喘閥作動異常導致緊急停爐，是典型的「安全系統需求」事件。
Tier 4: 操作紀律與管理系統績效
反映設施特定的操作紀律和管理系統弱點，是推動改善的起點。
- 根本原因指向：許多事故的基本原因，如「人員安全意識不足」、「SOP不完備」、「承攬商教育訓練不足」、「危害辨識不足」等，均反映了 Tier 4 層面的問題。
- 改善方向：我廠的改善措施，如修訂SOP、加強教育訓練、強化承攬商管理、落實工作許可等，正是針對提升Tier 4績效的具體作為。
個人安全事件 vs. 製程安全事件
API RP 754 明確區分兩者。滑倒、絆倒、跌落、切割傷等若與製程物質洩漏無關，則歸類為「個人安全事件」，不計入PSE統計，但仍是我廠整體工安管理的重要環節。
- 案例：111.05.14 爬梯滑落、111.07.30 手指切割傷、113.10.07 反應器內跌落等，均屬個人安全事件。
為大型石化聯合稽核準備之摘要
1. 核心發現：三大重複性事故模式
過去三年的數據顯示，事故主要集中在三個模式：
- 設備完整性失效導致的火災與洩漏：管線腐蝕、焊道瑕疵、法蘭密封失效是主要禍因，直接對應 API RP 754 的 Tier 1 & 2 PSE。
- 人員相關的職業安全事件：跌倒、墜落、不安全行為頻繁發生，雖多數為「個人安全事件」，但反映出安全文化與現場管理仍有強化空間。
- 操作與維護不當觸發的系統異常：錯誤操作、SOP執行不到位、維護程序缺失，觸發了多次 Tier 3 PSE (安全系統挑戰)，是預防重大事故的關鍵警訊。
2. 改善策略的深度與廣度 (對應 API RP 754 Tier 4 指標)
我們的改善策略不僅是針對單一事件的「事後補救」，而是系統性地提升「預防能力」，這與 API RP 754 的 Tier 4 前導性指標精神一致：
設備面：從「維修」到「預防」
- 材料升級：將關鍵設備材質從碳鋼提升至合金。
- 設計強化：增設壓力監控、防撞護欄、改善人因工程設計。
- 檢測升級：導入更先進的檢測技術，強化預知保養。
制度面：從「有規定」到「有效落實」
- 程序精進 (Procedures Current and Accurate)：全面檢討並修訂高風險作業SOP，確保其準確、可用。
- 訓練扎根 (Training Completed on Schedule)：將真實案例融入情境教學，強化承攬商管理與訓練。
- 變更管理 (MOC Compliance)：嚴格執行MOC與PSSR流程，杜絕未經評估的變更。
- 稽核追蹤 (Action Item Closure)：所有改善建議均列管追蹤，確保閉環管理。
3. 未來展望：邁向卓越製程安全文化
我們認知到，製程安全是一段持續改進的旅程。未來，大林廠將致力於：
- 深化數據驅動決策：精準收集與分析 Tier 3 & 4 指標，從領先指標中發掘趨勢，主動預防。
- 強化透明溝通：定期與員工、社區溝通製程安全績效，建立互信。
- 建立學習型組織：鼓勵虛驚事件(Near Miss)通報，將每次事件都視為寶貴的學習機會，持續完善管理系統。